Le epatiti virali sono malattie del fegato che colpiscono un gran numero di persone nel mondo e le forme croniche rappresentano la più importante causa di cirrosi epatica. In oltre il 90% dei casi sono causate da virus che colpiscono unicamente o preferenzialmente il fegato.

I principali virus specifici che determinano malattie epatiche sono cinque: essi producono distinte malattie classificate EPATITE A, EPATITE B, EPATITE C, EPATITE D, EPATITE E. Mentre i virus dell'epatite A (HAV=Hepatitis A virus) e dell'epatite E (HEV=Hepatitis E virus) causano soltanto una forma di epatite acuta, i virus dell'epatite B (HBV=Hepatitis B virus), dell'epatite C (HCV=Hepatitis C virus) e dell'epatite D (HDV=Hepatitis D virus) possono provocare sia una forma acuta, sia una forma cronica. La tabella riassume le principali caratteristiche dei virus epatitici.

Virus	Causa un'epatite	Vie di contagio	Profilassi con gamma-globuline	Vaccino
HAV	acuta	oro-fecale	SI	SI
HBV	acuta e cronica	sanguigna e sessuale	SI	SI
HCV	acuta e cronica	sanguigna	no	no
HDV	acuta e cronica	sanguigna	no	no
HEV	acuta	oro-fecale	no	no

Epatite acuta: la lesione epatica provocata dal virus stimola un'infiammazione (con distruzione di cellule epatiche) che tenta di eliminare il virus stesso. Il paziente può essere del tutto asintomatico e senza ittero (colorazione giallastra della cute e mucose). Qualche volta si possono manifestare scarso appetito, nausea, stanchezza, dolori muscolari, febbre, dolori addominali e ittero.
L'epatite è considerata acuta se guarisce entro sei mesi senza conseguenze.

Epatite cronica: implica continua infiammazione epatica che si protrae oltre i sei mesi. I sintomi variano molto e in genere sono modesti; il paziente sovente accusa stanchezza, mentre l'ittero è assai raro. La diagnosi spesso viene posta solo casualmente tramite esami del sangue di routine eseguiti per un chek-up o per disturbi aspecifici.
La continua infiammazione o ripetute costanti riaccensioni epatitiche, con conseguente danno delle cellule epatiche, possono portare alla formazione di cicatrici (fibrosi epatica) ed eventualmente alla cirrosi.

Cirrosi: è il punto di arrivo finale comune di molte epatiti croniche ed è caratterizzata da alterazioni strutturali del fegato con diffusa fibrosi che circonda noduli di cellule epatiche rigenerati e scarsamente funzionanti. Una volta instaurata la cirrosi esiste il rischio (3-4% all’anno) di comparsa di un carcinoma epatico.

E' un’infiammazione acuta del fegato causata dal virus dell'epatite A. Non diventa mai cronica.

La trasmissione del virus avviene per via oro-fecale, cioè mangiando cibi e/o introducendo bevande contaminate con le feci di un soggetto affetto da epatite A (ad esempio frutti di mare, verdura, acqua, ecc.). Il virus ha maggiore diffusione negli insediamenti urbani, nelle aree geografiche e nelle classi sociali a basso livello socio-economico e comunque in situazioni scadenti dal punto di vista igienico-sanitario. Sono abbastanza frequenti epidemie provocate da acqua o cibo inquinati.

Il periodo di incubazione varia da 10 a 50 giorni.
Epatite acuta asintomatica: la malattia non causa disturbi o solo alcuni aspecifici e per brevi periodi di tempo (stanchezza, disturbi digestivi, febbricola). Questa forma è la più frequente nei bambini.

Epatite acuta sintomatica in cui i disturbi sono più evidenti e si protraggono a lungo. Inoltre, sovente, compare ittero (colorazione gialla della sclera e della cute). E' tipica delle persone adulte. A volte la malattia può durare anche a lungo, raramente 0comunque oltre sei mesi.

Epatite fulminante (rarissima) nella quale il fegato può venire completamente distrutto e porta spesso a morte il paziente nel giro di pochi giorni se non si interviene con un trapianto d'urgenza.

Alla fine degli anni '70 il 45% dei giovani adulti del Nord Italia e l'83% di quelli del Sud presentava gli anticorpi del virus dell'epatite A, segno di un precedente contatto con il virus; verso la fine degli anni '80 solo il 5,4% della stessa popolazione del nord e il 27% del sud risultava positivo al test per l'Epatite A.
Oggi i bambini, per il drastico miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie, si ammalano raramente, mentre i casi più frequenti si riscontrano nei giovani e negli adulti che, spesso, si recano in Paesi dove la malattia è ancora assai diffusa (Africa, Sud Est Asiatico, Messico, Sud America).

• Aumento nel sangue delle transaminasi.e della bilirubina (se presente ittero)
• Anti HAV-IGM positivi (anticorpi precoci in caso di infezione)
• La presenza invece di anti HAV di tipo IgG dimostra una guarigione dalla malattia e che il soggetto è protetto da eventuali altre infezioni del virus dell'epatite A (come se fosse vaccinato)

Nessuna terapia specifica. Sono consigliabili una dieta equilibrata e un relativo riposo durante la fase sintomatica.

Esistono due possibilità: le gammaglobuline e la vaccinazione.

• le gammaglobuline (0.02 ml/kg) una sorta di “concentrato” di anticorpi contro il virus dell'epatite A: sono efficaci come misura preventiva solo per un breve periodo di tempo e debbono essere somministrate entro 2 settimane dal momento in cui il soggetto è venuto a contatto con il virus.
• Il vaccino è invece consigliabile a persone che hanno più probabilità di contrarre l'epatite (giovani, persone che viaggiano in paesi con alta prevalenza del virus, ecc.) e a persone in cui un'epatite A potrebbe compromettere seriamente lo stato di salute (per esempio soggetti affetti da altre patologie).

E' un’infiammazione (acuta o cronica) del fegato causata dal virus dell'epatite B.

L'epatite B nel mondo interessa oltre 300.000.000 di persone.
In Italia il virus B infetta circa 1.000.000 di persone.

La via principale è quella sanguigna o percutanea (punture con aghi contaminati: con iniezioni, tatuaggi, agopuntura ecc. e nel passato molto frequentemente attraverso le trasfusioni), la via sessuale o alla nascita se la madre è portatrice del virus.

Epatite acuta:
Periodo di incubazione: 45 giorni-6 mesi.

• 80% senza sintomi
• 20% ittero, grave stanchezza, nausea, vomito, perdita di appetito, dolori addominali, febbre.

Epatite fulminante (0.1-0.5% dei casi) nella quale il fegato può venire completamente distrutto e porta spesso a morte il paziente nel giro di pochi giorni se non si interviene con un trapianto d'urgenza.

Epatite cronica Se il soggetto non elimina il virus entro 6 mesi dall'infezione l’epatite diventa cronica.
La percentuale di cronicizzazione dipende dall'età in cui si contrae l'infezione:

• Adulti: 3-5%
• Adolescenti: 60%
• Neonati: 90%
   
• 80% senza sintomi
• 20% stanchezza, disturbi digestivi

Aumento nel sangue delle transaminasi. Per lunghi periodi possono essere normali.
Presenza nel sangue dei marcatori virali specifici:

• HBsAg : positivo
• HBeAg, : positivo o negativo
• HBeAb : positivo o negativo
• HBVDNA positivo
• Ecografia
• Biopsia epatica
• Fibroscan

L'epatite cronica da virus B si presenta in due forme distinte:

• HbsAg positivo, HbeAg positivo, HbeAb negativo da virus "wild" (selvaggio) poco frequente in Italia
• HbsAg positivo, HbeAg negativo, HbeAb positivo, da virus mutato, assai frequente in Italia

Evoluzione in cirrosi: 30-40% in 20-30 anni
Evoluzione delle cirrosi in epatocarcinoma: 3-4% annuo

Fattori associati alla rapidità di evoluzione della malattia

• Fattori genetici
• Alta carica virale
• Sesso maschile
• Coinfezione HCV
• Coinfezione HIV
• Consumo di alcol
• Fumo

• I trasfusi prima del 1980
• Chi ha subito importanti interventi operatori, prolungati e ripetuti ricoveri ospedalieri
• I tossicodipendenti
• Gli emodializzati
• Gli emofilici
• Chi si sottopone a tatuaggi, piercing. Anche il barbiere, manicure e dentista sono luoghi dove il virus può essere trasmesso
• Chi è a contatto con sangue umano (infermieri, medici, lavoratori dell'emergenza, ecc.)
• Frequentemente per contagio sessuale o per trasmissione alla nascita da madre infetta.

Nessuna terapia per l'epatite acuta.

Per l’epatite cronica
INTERFERONE per 12-24 mesi
E’ in grado di eliminare il virus nel 30% dei casi; ha effetti collaterali

• Interferone alfa dal 1987
• Interferone Peghilato alfa2a dal 2005

FARMACI ANTIVIRALI per anni

• Lamivudina (Zeffix) dal 2000
• Adefovir Dipivoxil (Hepsera) dal 2004
• Entecavir (Baraclude) dal 2007
• Tenofovir (Viread) dal 2008
• Telbivudina (Sebivo) dal 2008

Normalizzano le transaminasi, rendono il virus inattivo, ma non lo eliminano, hanno modesti effetti collaterali. Proseguendo con la terapia il virus diventa resistente al farmaco in percentuale varia (ad esempio dopo 4 anni di trattamento con Lamivudina le resistenze appaiono nel 60% dei Pazienti; nettamente inferiori nei trattati con Adefovir (18%) e soprattutto Entecavir (solo 1% in quelli mai trattati, ma 43% in quelli già resistenti alla Lamivudina).

Sì, con il vaccino. Dal 1991 in Italia la vaccinazione contro l'epatite B è obbligatoria nei neonati e nei ragazzi di 12 anni. Si raccomanda inoltre la vaccinazione nelle persone a rischio (soggetti con molti partner sessuali, tossicodipendenti, emodializzati, conviventi con portatori del virus, personale sanitario, pazienti con epatite cronica ecc).

E’ un’infiammazione acuta o cronica del fegato causata dal virus dell'epatite C.

Nel mondo più di 200 milioni di persone sono affette da epatite C.
In Italia 1.500.000 persone.

La via principale è quella sanguigna o percutanea (punture con aghi contaminati, con iniezioni, tatuaggi, agopuntura ecc. e, fino al 1990, molto frequentemente attraverso le trasfusioni).
Assai più rara la via sessuale o alla nascita da madre portatrice del virus.

Epatite acuta:
Periodo di incubazione: 2 - 16 settimane

• 90% senza sintomi
• 10% ittero, stanchezza, disturbi digestivi, febbre, nausea, vomito

Epatite fulminante (rarissima, soprattutto in soggetti che la contraggono in età avanzata) nella quale il fegato può venire completamente distrutto e porta spesso a morte il paziente nel giro di pochi giorni se non si interviene con un trapianto d'urgenza.

Epatite cronica
Se il soggetto non elimina il virus entro 6 mesi dall'infezione.
Oltre il 75% delle epatiti acute cronicizzano

• 80% senza sintomi
• 20% stanchezza,disturbi digestivi

• Aumento nel sangue delle transaminasi. Per lunghi periodi, nelle forme croniche, possono essere normali
• Presenza dei marcatori virali specifici:
  • Anti-HCV
  • HCVRNA (qualitativo e quantitativo). Questo è l’esame specifico
  • Genotipi dell'HCV: il virus ha diverse “razze” denominate genotipi (i principali sono 6 e sono classificati 1, 2, 3, ...), ognuno dei quali comprende vari sottotipi (chiamati a, b, c). In Italia i più frequenti sono l’1b, seguiti dal 2a/2c, 3a e 1a
• Ecografia
• Biopsia epatica
• Fibroscan

Evoluzione in cirrosi: 25% in 20-30 anni
Evoluzione delle cirrosi in epatocarcinoma: 3-4% annuo

Fattori associati alla rapidità di evoluzione della malattia

• Fattori genetici
• Infezione acquisita in età avanzata
• Sesso maschile
• Coinfezione HBV
• Coinfezione HIV
• Steatosi e Steatoepatite
• Aumento ferro epatico
• Consumo di alcol
• Fumo

• I trasfusi prima del 1990
• Chi ha subito importanti interventi operatori, prolungati e ripetuti ricoveri ospedalieri
• I tossicodipendenti
• Gli emodializzati
• Gli emofilici
• Chi si sottopone a tatuaggi, piercing. Anche il barbiere, manicure e dentista sono luoghi dove il virus può essere trasmesso
• Chi è a contatto con sangue umano (infermieri, medici, lavoratori per l'emergenza, ecc.)
• Raramente per contagio sessuale o per trasmissione alla nascita da madre infetta

Interferone Peghilato alfa2b 1,5 μg/Kg/settimana o Interferone Peghilato alfa2a 180 μg/settimana
+
Ribavirina 1000-1200 mg (genotipo 1), 600-800 mg (genotipo 2-3)

x 48 settimane (genotipo 1), x 24 settimane (genotipo 2-3)

Eliminazione definitiva del virus:

• Genotipo 1 e 4: 45-50%
• Genotipo 3 e 4: 75-80%
• Minore risposta nella cirrosi

Se l’HCVRNA non si negativizza entro tre mesi o almeno la sua concentrazione nel sangue non si riduce di 100 volte, la terapia va sospesa.

Effetti collaterali dell'Interferone
Frequenti
Sindrome simil influenzale: stanchezza, brividi, febbre, mal di testa, dolori alle ossa
Malattie autoimmuni: soprattutto disfunzioni della tiroide
Alterazioni di laboratorio: riduzione dei leucociti, delle piastrine
Rari
Sindrome neuropsichiatrica: apatia, cambiamento del carattere, insonnia, ansia, depressione, riduzione della libido
Vari: diarrea, nausea, poco appetito, dimagramento, perdita dei capelli

Effetti collaterali della Ribavirina
Frequenti
Alterazioni di laboratorio: Emolisi con anemia
Rari
Disturbi digestivi: nausea, peso postprandiale
Manifestazioni allergiche: Rash cutanei con prurito
Disturbi respiratori: dispnea, tosse, faringite

Non esiste ancora vaccino per l’epatite C.

E' un’infiammazione acuta o cronica del fegato causata dal virus dell'epatite D (chiamato anche delta). Il virus non si può propagare all'interno del fegato in assenza del virus dell'epatite B.
Un paziente può acquisire questo virus solo contemporaneamente al virus B (coinfezione) oppure l'epatite D può infettare in ogni momento un portatore di virus B (superinfezione).

Nel mondo più di 15 milini di persone sono affette da epatite D.
In Italia qualche anno fa circa il 10% dei portatori del virus B erano anche D positivi. Negli ultimi anni questa percentuale è in netto decremento.

L'epatite D è trasmessa dal sangue e da altri prodotti derivati dal sangue. L'incidenza è molto elevata nei tossicodipendenti. I fattori di rischio sono simili a quelli per l'epatite B.
La trasmissione sessuale è possibile, ma meno evidente di quella dell’HBV. Anche la trasmissione perinatale è più rara.

Epatite acuta:
Nella coinfezione l’incubazione è di circa due mesi. I soggetti con coinfezione HBV-HDV hanno generalmente una malattia simile all’epatite B, anche se in una percentuale maggiore dei casi appare più severa ed è più frequente un decorso fulminante.
Nella superinfezione l’incubazione è di circa un mese. Una superinfezione di epatite D in un portatore di virus dell'epatite B, si manifesta generalmente con un improvviso peggioramento delle condizioni generali, con i tutti segni di un'epatite acuta severa (ittero, ecc.).
Epatite fulminante:
E' relativamente frequente, manifestandosi nel 2-20% dei casi soprattutto nei casi di superinfezione.
Epatite cronica
Le probabilità di cronicizzare, rispetto alla sola forma B, sono lievemente superiori nel caso della coinfezione mentre supera il 90% dei soggetti nel caso della superinfezione.

• 80% senza sintomi
• 20% stanchezza, disturbi digestivi

Aumento nel sangue delle transaminasi. Per periodi, nelle forme croniche, possono essere normali. Presenza dei marcatori virali specifici:

• Coinfezione. Oltre i marcatori tipici dell'infezione B acuta (positività dell'HBsAg, HBeAg, IgM antiHBc, HBVDNA), compaiono i segni dell'infezione D; circa due mesi dopo l'infezione si evidenziano l'HDVRNA e per breve tempo l'HDAg. Dopo altri 15 giorni compaiono le IgM anti-HDV che possono scomparire dopo poche settimane o mesi sostituite dagli anticorpi anti-HDV IgG. La loro presenza, in particolare ad elevato titolo, significa cronicizzazione dell'infezione
• Superinfezione. Nel soggetto portatore dell'HBV (inattivo o con epatite cronica) compare un'epatite acuta, che può essere anche fulminante, con grandi quantità di HBsAg a disposizione dell’HDV che può quindi entrare facilmente nelle cellule epatiche. Dopo un mese compaiono l'HDVRNA e l'HDAg seguiti dalla quasi contemporanea comparsa degli anticorpi IgM e IgG anti-HDV che, nella maggior parte dei casi, persistono positivi ad alto titolo, segno di una evoluzione verso un'epatite cronica severa che può trasformarsi in pochi anni in cirrosi
• Nelle forme spente sono presenti in genere solo gli anticorpi anti-HDV (IgG) a basso titolo. La scomparsa delle IgM anti-HDV viene considerata un marcatore positivo di risoluzione dell’infezione
• Ecografia
• Biopsia epatica
• Fibroscan

L'evoluzione verso un’epatite cronica e spesso una relativamente rapida cirrosi si evidenziano nel 40-50% dei casi.
Nei casi evoluti in cirrosi, l'infezione da HDV aumenta, di circa due volte, il rischio di mortalità e di circa 3 volte il rischio di epatocarcinoma.

Nelle forme severe l’unico farmaco è l'Interferone che funziona solo modestamente. Deve essere somministrato ad alti dosaggi

(9-10 MUx3 volte alla settimana) e a lungo
Sembra funzionare meglio l’IFN Peghilato

E’ stato recentemente osservato che il trattamento a lungo termine può modificare in senso migliorativo la storia naturale della malattia e aumentare la sopravvivenza.

L'unica reale prevenzione è la vaccinazione contro il virus dell'epatite B.
I portatori del virus dell’epatite B devono evitare comportamenti a rischio per non superinfettarsi con il virus dell’epatite D.

E' una infiammazione acuta del fegato causata dal virus dell'epatite E . Non diventa mai cronica.

La trasmissione, similmente all'epatite A, avviene per via oro-fecale; acqua o cibo (verdura, frutti di mare) contaminati con feci di un soggetto infetto. I soggetti sono infettivi (soprattutto attraverso le feci) solo transitoriamente (giorni o poche settimane).
Il rischio per i paesi del mondo occidentale come l’Italia riguarda i viaggiatori che soggiornano in uno dei paesi in cui la malattia è endemica (Asia Sudorientale e Centrale, come l’India e la Cina, il Nord e l’Est Africa, l’ex Unione Sovietica, il Messico, ecc. Sono abbastanza frequenti epidemie provocate da acqua o cibo contaminati.

Il periodo di incubazione varia da 2 a 9 settimane.

• Epatite acuta asintomatica: non conosciamo la percentuale di epatiti E che si manifestano in maniera asintomatica; non sembra, a differenza dell’epatite A, che siano colpiti soprattutto i bambini
• Epatite acuta sintomatica: si manifesta con stanchezza, disturbi digestivi (nausea, vomito, scarso appetito), febbre e (non costantemente) ittero con urine scure e feci chiare.
• Epatite fulminante. E' purtroppo frequente in gravidanza (circa il 15% delle donne infettate) con meccanismo sconosciuto e con una mortalità del 20-30% circa.

• Aumento nel sangue delle transaminasi e della bilirubina (se presente ittero)
• Anti HEV-IGM positivi
• AntiHEV-IgG. Compaiono durante la malattia e restano verosimilmente presenti tutta la vita, conferendo immunità specifica

Non esiste alcuna terapia specifica. Sono consigliabili una dieta equilibrata, un relativo riposo durante la fase sintomatica.

La prevenzione più importante deve avvenire per chi viaggia in un paese a rischio, seguendo scrupolosamente le regole igieniche, evitando verdure crude, frutti di mare, non bevendo acqua o ghiaccio di dubbia provenienza. Sarebbe bene che le donne in gravidanza evitassero di andare in tali paesi.
Le immunoglobuline preparate nei paesi occidentali non prevengono la malattia, mentre sembrano efficaci le gammaglobuline preparate da plasma proveniente dai paesi dove la malattia è presente. E’ in sperimentazione un vaccino contro l’epatite E.